Skip to Main Content

Materiales y formularios del plan

A continuación, encontrará una lista de documentos que podrían ser útiles en diferentes momentos durante su afiliación.  

Este folleto le brinda un resumen de costos y cobertura en su plan. 

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO D-SNP:

Nombre del plan  CMS# Condado Resumen de beneficios
Allwell Dual Medicare (HMO D-SNP) H2134 - 001 Bernalillo, Cibola, Dona Ana, Luna, McKinley, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Torrance and Valencia

 

Este folleto le ofrece una lista completa de servicios, limitaciones y exclusiones de la cobertura de su plan.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO D-SNP:

Nombre del plan  CMS# Condado Evidencia de cobertura
Allwell Dual Medicare (HMO D-SNP) H2134 - 001 Bernalillo, Cibola, Dona Ana, Luna, McKinley, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Torrance and Valencia

Si se afilió a Allwell from Western Sky Community Care el año pasado, este folleto le indicará los cambios en los costos y beneficios de su plan para el siguiente año.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO D-SNP:

Nombre del plan  CMS# Condado Aviso anual de cambios
Allwell Dual Medicare (HMO D-SNP) H2134 - 001 Bernalillo, Cibola, Dona Ana, Luna, McKinley, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Torrance and Valencia

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO D-SNP:

Nombre del plan  CMS# Condado Subsidio por bajos ingresos 
Allwell Dual Medicare (HMO D-SNP) H2134 - 001 Bernalillo, Cibola, Dona Ana, Luna, McKinley, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Torrance and Valencia

Esta es la lista completa de medicamentos recetados cubiertos por Allwell.

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Actualizado el 05/01/20:

Seleccione el documento de su plan y su condado:

Para afiliados de HMO D-SNP:

Nombre del plan  CMS# Condado Folleto de beneficios adicionales
Allwell Dual Medicare (HMO D-SNP) H2134 - 001 Bernalillo, Cibola, Dona Ana, Luna, McKinley, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Torrance and Valencia

 

Su plan actual puede tener un beneficio para artículos sin receta que le permite comprar productos médicos y de bienestar de venta libre (over the counter, OTC). Este catálogo incluye una lista de artículos de venta libre que puede pedir para que se le envíen directamente a su casa.

¡Hacer el pedido es fácil! Solo tiene que seguir los pasos que se describen en el formulario de su plan.

  • Nombramiento de un representante (PDF)
    • Use este formulario para nombrar a una persona para que actúe como su representante. Usted lo debe completar y la persona que usted nombre lo debe aceptar.

Esta es una introducción al directorio de proveedores y farmacias que incluye una explicación de los símbolos del proveedor que se encuentran en el directorio.

Visite nuestra página Buscar un médico o una farmacia para obtener más información. 

  • Oficina de Derechos Civiles
    • La Oficina de Derechos Civiles protege sus derechos a privacidad de información de salud y si derecho a la no discriminación.

Código del procedimiento

Descripción del procedimiento

C9050

EMAPALUMAB-LZSG

J0129

ABATACEPT INYECTABLE

J0178

AFLIBERCEPT INYECTABLE

J0584

BUROSUMAB-TWZA 1 M

J0585

ONABOTULINUMTOXINA

J0604

CINACALCET, IRT EN DIÁLISIS

J0717

CERTOLIZUMAB PEGOL INYECTABLE DE 1 MG

J0800

CORTICOTROPINA INYECTABLE

J0897

DENOSUMAB INYECTABLE

J1300

ECULIZUMAB INYECTABLE

J1428

ETEPLIRSEN, 10 MG

J1459

IVIG PRIVIGEN 500 MG

J1555

CUVITRU, 100 MG

J1556

INMUNOGLOBULINA BIVIGAM, 500 MG

J1557

GAMMAPLEX INYECTABLE

J1559

HIZENTRA INYECTABLE

J1561

GAMUNEX-C/GAMMAKED

J1566

INMUNOGLOBULINA, POLVO

J1568

OCTAGAM INYECTABLE

J1569

GAMMAGARD LÍQUIDA INYECTABLE

J1572

FLEBOGAMMA INYECTABLE

J1575

HYQVIA 100 MG INMUNOGLOBULINA

J1599

IVIG NO LIOFILIZADO, NOS

J1602

GOLIMUMAB PARA USO I.V., 1 MG

J1745

INFLIXIMAB (REMICADE)

J1930

LANREOTIDE INYECTABLE

J2323

NATALIZUMAB INYECTABLE

J2350

OCRELIZUMAB, 1 MG

J2353

OCTREOTIDE INYECTABLE, DEPOT

J2357

OMALIZUMAB INYECTABLE

J2503

PEGAPTANIB DE SODIO

J2778

RANIBIZUMAB INYECTABLE

J3262

TOCILIZUMAB, 1 MG

J3304

TRIAMCINOLONE ACE XR 1 MG

J3357

USTEKINUMAB SUBCUTÁNEO 1 MG

J3380

VEDOLIZUMAB

J3396

VERTEPORFIN INYECTABLE

J7189

FACTOR VIIA

J7318

DUROLANE 1 MG

J7320

GENVISC 850, 1 MG

J7321

HYALGAN SUPARTZ VISCO-3 DOSIS

J7322

HYMOVIS INYECTABLE DE 1 MG

J7323

EUFLEXXA INYECTABLE POR DOSIS

J7324

ORTHOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7325

SYNVISC O SYNVISC-ONE

J7326

GEL-ONE

J7327

MONOVISC INYECTABLE POR DOSIS

J7328

GELSYN-3 INYECTABLE DE 0.1 MG

J7329

TRIVISC 1 MG

J9022

ATEZOLIZUMAB, 10 MG

J9145

DARATUMUMAB INYECTABLE DE 10 MG

J9173

DURVALUMAB, 10 MG

J9176

ELOTUZUMAB, 1 MG

J9308

RAMUCIRUMAB

J9311

RITUXIMAB, HIALURONIDASA

J9355

TRASTUZUMAB INYECTABLE

Q2043

SIPULEUCEL-T AUTO CD54+

Q5103

INFLIXIMAB (INFLECTRA)

Q5104

INFLIXIMAB (RENFLEXIS)


número de teléfono de medicare

 

¿No encuentra lo que necesita? Contacte a Servicios para Afiliados. ¡Estamos a sus órdenes!